Revista No. 264 / Abril - Junio de 2001

La muerte en la cultura occidental
Aproximación al trabajo de morir

Tiberio Álvarez E.

Introducción

Los avances científicos presentan nuevas inquietudes sobre el significado de la vida, el morir y la muerte. Hoy se tiene en cuenta la autonomía y la dignidad del paciente terminal; florece la filosofía del cuidado paliativo para los moribundos; los humanistas estudian los aspectos particulares de la muerte en la niñez, la ancianidad, el suicido, la aflicción del duelo, la ansiedad de la muerte, las doctrinas escatológicas; se profundiza sobre las causas de la muerte, la enfermedad terminal, las conductas que amenazan la vida, los riesgos que se afrontan, los diferentes matices culturales y legales de la sociedad contemporánea. Pero sobre todo se le ha dado importancia a la Tanatología, ciencia que da sentido de coherencia y respetabilidad y capta al mismo tiempo el halo misterioso que rodea la muerte. Para los tanatólogos, las raíces de la civilización se inician cuando el hombre toma conciencia de ser un ser para la muerte. El término Tanatología legitima estos estudios pero eufemiza las crudas referencias sobre el morir y la muerte. Distingue la productividad científica y la posición de la sociedad ante la muerte. Se habla de trabajo, proceso o sistema como la "suma total de personas, lugares, ideas, tradiciones, actos, emociones y escritos de lo que se piensa y hace sobre la muerte".1 En este artículo se discuten algunos aspectos de la evolución histórica que ha tenido la tanatología en Occidente así como lo relacionado con la soledad, el kairós, la muerte digna y la asistencia médica y psicológica del moribundo.

Aspectos culturales y religiosos

Las diferentes culturas se han preocupado por la muerte. Quizá la más avanzada fue la egipcia con rituales sofisticados, creencia en otros mundos, viajes subterráneos, juicio individual al morir y situaciones de premio y de castigo. Como creyeron que el alma regresaba a ocupar el cuerpo del muerto lo momificaron para asegurar su supervivencia. Esta operación u osifiricación que pretendía hacer del muerto un dios se complementaba con invocaciones, lecturas y oraciones. Al final del proceso se colocaba a la momia la máscara funeraria mientras el sacerdote decía: "Nunca dejarás de estar vivo, nunca dejarás de rejuvenecer para siempre". La última ceremonia era la apertura de la boca que se realizaba en la tienda de la purificación o a la entrada de la tumba. Al mismo tiempo se hacían aspersiones, ofrendas, sacrificios, fumigaciones con incienso, pronunciamiento de fórmulas mágicas y religiosas que se acompañaban con los rituales del oficiante.

De acuerdo con el mito, el muerto renacería cuando su principio vital reencarnara en el cuerpo intacto. Los egipcios, al igual que otras sociedades tradicionales, entendieron la muerte como una ruptura y trataron de hacerla más soportable a través de los funerales o rituales de despedida, una especie de "liturgia por su comportamiento altamente simbólico, terapia por la codificación del dolor y reglamentación normativa, cuya finalidad es preparar al muerto para su nuevo destino".2

Las actitudes hacia la muerte

En 1981 el historiador francés Ariés expresó que las actitudes cambian con el tiempo y reflejan los temores, las esperanzas, las expectativas, la conciencia comunitaria y también individual de la muerte. Las clasificó en cuatro períodos: la muerte doméstica, de uno mismo, del otro y la muerte prohibida.3

La muerte doméstica. Esta actitud predominó hasta la Edad Media. La muerte se miraba con familiaridad según la prédica del Eclesiastés: "Hay tiempo de nacer y tiempo de morir". Ese misterium tremendum et fascinans era considerado como la parte final de una vida consagrada al trabajo y al temor de Dios. Como la expectativa de vida era muy corta se pedía que la muerte no fuera repentina: A subitanea et improvisa morte, libera nos, Domine. La cercanía de la muerte convertía el cuarto del moribundo en un lugar público, pues la muerte era sentida por la comunidad.4

El moribundo confesaba sus faltas, decía adiós, daba bendiciones, impartía órdenes y consejos, tomaba una actitud decorosa, recibía los últimos sacramentos y esperaba la muerte, todo esto después de hacer el testamento, preparación para dar a cada uno lo suyo: "el cuerpo a la tierra, los bienes a los herederos, las deudas a los acreedores, la limosna a los necesitados y el alma a Dios". Era de usanza negar la extremaunción a quien no hubiera hecho el testamento. También se negaba la asistencia médica. Claro que entre las funciones del médico se incluía la amonestación para que el enfermo confesase y recibiere la Eucaristía. Para la época, el Papa Pío V otorgaba un plazo de tres días para la confesión del enfermo so pena de negar la atención médica.25 Las oraciones católicas que mejor recuerdan la muerte domesticada son el Miserere mei Deus secundum magnam misericordiam tuam... ten piedad de mí, Señor, conforme a tu clemencia... lávame más y más de mi culpa y de mi pecado purifícame; purifícame con el hisopo y seré limpio y más blanco que la nieve... y el De profundis clamavi ad te, Domine; Domine, exaudi vocem mean... desde el fondo del abismo he gritado hacia Ti, Señor; Señor, escucha mi voz... que tus oídos estén atentos al grito de mi súplica...5

La muerte de uno mismo. Esta actitud predominante en los siglos XII a XV miró la muerte como individual e íntima. Se descubrió la idea de la vida como una biografía sometida a los conceptos judiciales del mundo, extensibles al más allá. La iconografía religiosa, inspirada en el evangelio de San Mateo, muy cercano al pensamiento de los egipcios, enfatizaba la resurrección de los cuerpos, el proceso del juicio y la separación de justos y condenados. En este período florecieron los pequeños manuales sobre el Arte de Morir o Ars Moriendi que instruían al moribundo, con letras y hermosos y terroríficos grabados en madera, sobre el comportamiento debido en tal circunstancia para vencer las asechanzas del demonio, morir de buena muerte, tener un juicio celestial benigno, expiar menos "tiempo" en el purgatorio, alcanzar la gloria celestial y librarse de la condenación eterna. Las asechanzas eran cinco: las dudas de la fe, la mala conciencia, ese abominable animal según Lutero, el apego a las riquezas, la desesperación por los sufrimientos y la soberbia al enorgullecerse de la virtud.6 Según Gómez Sancho, el Ars Moriendi "era un libro de 'cómo hacer' en el sentido moderno, una guía completa para el negocio de morir, un método que habría de aprenderse mientras estaba uno en buena salud y saberse al dedillo para utilizarlo en esa hora ineludible". La oración de la iglesia que mejor describe este período de terror es el Dies Irae, dies illa, poema compuesto por el franciscano Jacopone da Todi en el siglo XIII, donde evoca el día del juicio sin esperanza en el Ser Supremo: día de ira, el día aquel, que reducirá el mundo a cenizas... cuán grande será el terror, cuando aparezca el juez para sentenciarlo todo con rigor... ¿qué he de decir, entonces, miserable de mí?, ¿qué abogado recurrirá cuando aún el justo apenas estará seguro?... Perdónale pues, Señor...5 Al parecer la liturgia romana seleccionó las partes más tristes y desesperadas de las plegarias visigóticas para incorporarlas a esta cadena de temores, castigos y fuegos eternos.2 Fue en esta época cuando se agregó al Ave María aquello del "Y ruega por nosotros, pecadores, ahora y en la hora de nuestra muerte". También de las representaciones de la Danza Macabra o Danza de los Muertos, tema recurrente en la literatura, las artes gráficas y los libros de horas, donde los vivos en su diversidad social bailan con los muertos, recorderis permanente de la fugacidad de la vida y la cercanía de la muerte al igual que el tempus fugit de los relojes. Cada representación de la Danza Macabra trae su sentencia explicativa que es la de un Memento mori.25

La muerte del otro. La percepción de la muerte como destino natural y como biografía dio paso, en el siglo XIX, a la actitud por la cual el miedo y la fascinación por la muerte personal fueron transferidos a otra persona, casi siempre el ser amado. Se dio importancia a la aflicción por la pérdida, la separación del ser querido. Se vio la muerte como el último acto de la relación personal. Esta actitud anticipó las experiencias del duelo manifestadas por el estrés corporal, la preocupación psicológica, los sentimientos de culpa, la inexpresividad y la desorientación. Las diferentes manifestaciones artísticas reflejaron la aflicción por la separación de los seres amados y el reencuentro después de la muerte y no tanto el sueño eterno. Entre las manifestaciones de la muerte del otro figuran el repique de campanas, los funerales, la señalización de las tumbas, la visita a los cementerios y la observación de sus obras artísticas. "La visita de este hermoso cementerio casi lleva a desear la muerte".7

La muerte prohibida. Las actitudes descritas todavía tienen influencia. La muerte se mira con ternura, dramatismo o se ansía para el reencuentro con los seres queridos. Hoy, la actitud ha cambiado debido a la prolongación de la vida, la menor influencia de la religión, la desintegración de la familia, la asistencia al moribundo fuera de su casa, la medicalización de la muerte. Hay menos conciencia y respeto por la muerte. La preocupación es vivir con calidad la vida y no vivir para la muerte. Las enseñanzas de los textos sagrados que por más de dos milenios sirvieron de guía para la buena muerte y la salvación del alma como el Iching, el libro tibetano de los muertos, el libro de los muertos de los egipcios y las Ars bene Moriendi fueron reemplazados por la mejor asistencia en la fase terminal.8 Antes se escribía más sobre la muerte y menos de la angustia de la vida. En Francia, en el siglo XVII, el tema de la muerte estaba presente de 7 a 10% de los libros editados.26

Otro aspecto importante de la actitud hacia la muerte en el siglo XX es la percepción de lo que significa ser humano, alguien con autonomía, derechos, expectativas y creencias propias sobre la muerte y el más allá. El hombre es un individuo, miembro de la especie pero también persona y por lo tanto ser único. No obstante que estos conceptos fueron esbozados por el filósofo romano del siglo sexto, Boethius, sólo ahora se empiezan a entender en su pleno significado.8

El proceso de morir

La muerte es un concepto abstracto; el morir o "morida" es un proceso real, actividad que se efectúa en una circunstancia determinada.9 En los últimos años muchos investigadores han descifrado en parte las vivencias del moribundo en relación con la conciencia, la trayectoria, las etapas, las fases del morir y la definición de la muerte apropiada.

Conciencia de la muerte. Inicialmente el paciente desconoce los signos de la muerte próxima por ignorancia o engaño. Luego, sospecha su situación al observar los cambios actitudinales de las personas, las diferentes terapias, la visita de médicos especializados, el agravamiento de la enfermedad y la falta de respuesta a los interrogantes. Ante la sospecha decide seguir la trama del engaño y se comporta como si nada hubiera pasado. Este engaño se debe al temor de enfrentar la situación. De allí que el paciente sufra más y llegue, en ocasiones, a la desesperación, caso en el cual busca la salida a través de la verdad que lo lleva a sentirse libre y tomar las decisiones más convenientes para su situación.10

Trayectoria del proceso de morir. Puede ser un proceso lento en las enfermedades degenerativas; rápido y esperado en casos de infarto del miocardio; rápido e inesperado como en el deterioro súbito de una condición hasta entonces estabilizada. Durante el proceso de morir se puede tener la certidumbre de muerte en tiempo conocido, por ejemplo en casos de metástasis o desconocido como en la esclerosis múltiple. También puede haber incertidumbre de muerte en tiempo por esclarecer como en la cirugía exitosa de cáncer, pero con posibilidad de recurrencia e incertidumbre de muerte en tiempo desconocido como en las enfermedades crónicas de evolución incierta.10

La muerte digna o apropiada. Según Veisman, para que alguien muera dignamente, debe tener poco dolor y sufrimiento con mínimo empobrecimiento social y emocional. Dentro de los límites de su incapacidad, debe funcionar en el nivel más alto y efectivo posible, aunque sólo quede una muestra de sus capacidades anteriores. Debe reconocer y resolver conflictos anteriores, así como satisfacer cualquier deseo que sea consistente con su condición presente y sus ideales, tener la posibilidad de ser atendido por personas de su confianza así como la opción de buscar o renunciar a personas significativas. No perder la esperanza, bien de la curación, de la ausencia de dolor, de lucidez mental hasta el final, buena calidad de vida en la fase terminal y ser asistido por un médico humanista. En pocas palabras, la muerte con dignidad es la muerte que alguien escogería para sí mismo si tuviese la oportunidad.11 Los atributos del proceso orientado hacia la buena muerte se resumen en seis temas, que involucran los componentes biomédicos, sicológicos, sociales y espirituales: adecuado tratamiento del dolor y los síntomas asociados; buena comunicación y decisión; preparación para la muerte; espiritualidad y sentido existencial; contribución al bienestar de otros, sea en regalos, tiempo o conocimiento; confirmación de ser una persona única e íntegra.29

Etapas del morir. En 1969 Elizabeth Kubler-Ross publicó el libro Sobre la Muerte y los Moribundos, donde refiere sus experiencias en la atención de moribundos. Se centró en la atención médica humanizada. Expresó que las personas que van a morir presentan cambios mentales y emocionales que se pueden clasificar en cinco etapas:

Negación, especie de escape a la idea de la propia muerte. "No, no a mí, no puede ser".
Ira, caracterizada por furia, rabia, resentimiento contra sí mismo, la familia, la divinidad. Esta etapa es estimulada por el miedo y la frustración. "¿Por qué a mí?".

Pacto, promesa, negociación donde la persona trata de negociar consigo mismo, el médico o la divinidad el estar más tiempo con vida. Reconoce el pronóstico pero intenta modificar el resultado. "Si tú me ayudas me comprometo a". Se trata de pactar con lo invisible una pequeña prórroga para después morir tranquilamente, "cantar en el escenario una vez más"; a veces se invoca al azar, manipulando naipes o tarots, consultando el horóscopo o inventando alguna forma de adivinación a partir de las flores del papel que cubre las paredes (Thomas).

Depresión. El paciente está triste, alejado. Comprende que la situación se agrava y que el pacto establecido no ha dado sus frutos. Se deprime por las pérdidas y por el fin que se acerca: "Sí, yo voy hacia la muerte".

Aceptación. Significa el fin de la lucha. En general se evitan los sentimientos. Se está a la espera de la muerte. "Sí, yo". Estas etapas no son rígidas y la esperanza siempre ronda en todas ellas. Cuando falta, generalmente la muerte está cerca.12

Según M'Uzan el agonizante presenta un desencadenamiento de la libido manifestado por la apetencia relacional y la expansión libidinal que introducen al paciente por última vez en la acción. "La idea dominante es que antes de morir se asiste a la expansión del yo al servicio de una introyección pulsional que, a su vez, aumenta el ser ampliando indefinidamente su narcisismo. El moribundo rechaza la soledad y forma con su objeto, la persona que lo asiste, su última díada".13

El trabajo de Kubler-Ross, al fijar y sistematizar el esquema global del morir, abrió un amplio horizonte en el acercamiento al moribundo. Estas etapas han sido criticadas pues no tienen en cuenta las diferencias relacionadas con la edad, el sexo, las causas de la muerte y el medio en que se produce; las etapas pueden superponerse, hay retrocesos; ciertas etapas pueden estar ausentes como en el caso de los niños y los ancianos que llegan rápido a la aceptación; la soledad termina por imponerse.14 Posteriormente el moribundo entra en descatexia, es decir, en coma, más allá de toda posibilidad de comunicación.

Fases del proceso vivir y morir. En 1978 Pattison describió que las personas pasan por una fase aguda donde hay alteraciones de la conciencia, sentimientos inadecuados, ansiedad, miedo; luego, en la fase crónica hay dolor, sufrimiento, soledad, tristeza, pérdida del control. Finalmente llega la fase terminal donde la persona empieza a separarse y adentrarse en la muerte.15

La experiencia del agonizante

Cuando se acerca la muerte el moribundo sufre una serie de experiencias tanto fisiológicas como psicológicas y espirituales.

Experiencias fisiológicas. Hay pérdida del tono muscular, disfasia, disfagia, disminución de la actividad gastrointestinal, dificultad para controlar los esfínteres, estancamiento de la circulación, cambios en los signos vitales y compromiso del conocimiento. Estos signos se manifiestan por síntomas como inmovilidad, afasia, ceguera, vómito, estreñimiento, incontinencia, frialdad, hipotensión, hipoventilación, compromiso de los sentidos, dolor. La función del paliatólogo en estos casos es reconocer y aliviar los síntomas para que la muerte sea digna. Cuando la muerte está próxima aparecen los llamados signos precursores. Uno de los más curiosos y discutidos es el olor pesado y dulzón que despide el cuerpo del moribundo, provocado según se cree por la muerte de ciertos tejidos. Este olor es parecido al que se obtiene cuando se frota el dorso de una mano con la palma de la otra mojada con saliva.16 Los signos precoces de la muerte definitiva fueron descritos por Hipócrates: "La frente arrugada y árida, los ojos hundidos, la nariz puntiaguda rodeada de una coloración negruzca, las sienes hundidas, huecas y arrugadas, las orejas rígidas y hacia arriba, los labios colgantes, las mejillas hundidas, la mandíbula arrugada y apretada, la piel seca, lívida y de color plomizo...".

Experiencias psicológicas. Además de la negación, la ira, la depresión, es común en el moribundo el alejamiento del mundo que lo rodea, el apagamiento de la afectividad. Conversa poco, rechaza los seres queridos, duerme más tiempo, se despreocupa de todo y de todos, no quiere que lo perturben. Da la sensación de estar sumergido en un mundo aparte, interior. Ésta es una experiencia solitaria de introspección, reflexión, revisión, búsqueda del sentido existencial y preparación para la partida. Muchos expresan sus mensajes de moribundo. Por ejemplo, hacen metáforas sobre el viaje, hablan de sueños que tuvieron con personas queridas ya muertas que los esperan para acompañarlos. Algunos visitan el lugar de nacimiento; otros, al sentirse mejor de sus dolencias, arreglan su presentación personal, mejoran el apetito y luego mueren. Estas experiencias psicológicas deben ser reconocidas y respetadas. Además, se debe tranquilizar al moribundo en el sentido de que nunca será abandonado.

Experiencias espirituales. El sufrimiento, el dolor físico, la pérdida de la salud, la agonía, son experiencias límites que sitúan al hombre ante el misterio profundo de la existencia y la divinidad. Lo espiritual es fuerza unificante que integra y trasciende las dimensiones físicas, emocionales y sociales; capacita y motiva para encontrar un propósito y un significado a la vida relacionándola con un ser superior; relaciona al individuo con el mundo y establece un puente común entre los individuos pues los trasciende y les permite compartir sus sentimientos. En la medicina paliativa son importantes los conceptos griegos de diakonia, metanoia y kairos. Diakonia o servicio significa amor en acción, hacer algo útil y con amor por los demás, concepto dirigido más a quienes cuidan al moribundo. Metanoia significa cambio de opinión, sentimiento o propósito; también remordimiento o pesar. Da la idea de retornar a Dios, regresar del pecado, salir de la infidelidad, pedir misericordia. Kairos significa momento de bondad después de un proceso de preparación o anticipación cuando la persona reconoce y acepta la muerte. Es un momento de espiritualidad.17, 18

Esto del tiempo es interesante. Cuando el paciente sabe que la enfermedad lo acerca a la muerte, advierte un cambio en su tiempo lineal que es arbitrario y convencional, en días según la rotación de la Tierra o en años según la rotación de la Tierra alrededor del Sol. Este tiempo se llama Kronos. Es objetivo, real, científico, público. Su concepción apareció, bien con el reloj, el lenguaje moderno, que es lineal, o con la invención de la polifonía en la música durante la Edad Media. Lo tuvieron en cuenta los pensadores del siglo XIX como Hegel, Comte, Darwin, Marx, Spencer, para quienes las filosofías, los sistemas sociales, las naciones y las formas vivientes eran resultado de las transformaciones que se dieron en el tiempo. Pero nunca cuestionaron el tiempo por sí mismo; carecieron de la noción de temporalidad o tiempo vivido por los humanos.27

En el siglo XX se redescubrió el concepto griego de Kairos, que se refiere a momentos gratificantes de la vida cuando se pierde el sentido del tiempo lineal y se profundiza en experiencias que satisfacen o nutren el espíritu. Los pacientes terminales gastan sus últimos momentos en Kairos más que en Kronos.28

La soledad del moribundo

Moribundo es quien está próximo a morir. "Es alguien por quien nada podemos hacer para impedir que muera; alguien que entra en una zona de no-intervención o de insignificancia y obstaculiza nuestro impulso de obrar" (Thomas). El moribundo tiene una vivencia propia, no bien conocida, relacionada en parte con la libido y las relaciones objetales. Al contrario de Ariés que se esfuerza por presentar una expresiva imagen de los cambios que ha experimentado el comportamiento del hombre occidental respecto a los moribundos y su actitud ante el proceso de morir y la muerte y que establece el supuesto de que en épocas anteriores se moría con serenidad y calma, lo cierto, según Elias, es que aquel autor está influenciado por un espíritu romántico, idealista y olvida que en esos tiempos la vida era apasionada, violenta, insegura, corta y salvaje. En épocas tempranas había menos posibilidades de aliviar el tormento de la agonía aunque se hablara abiertamente de la muerte. Además la Iglesia con su prédica del castigo eterno la hacía más temible. En conclusión, la vida en la sociedad medioeval era breve y por lo tanto la muerte más cercana y dolorosa, agravada por los sentimientos de culpa y de temor al castigo tras la muerte según la doctrina eclesial. Pero se moría acompañado.

Hoy, con el avance de la medicina se sabe cómo aliviar en muchos casos las penalidades del proceso de morir pero se ha abandonado al moribundo, ese ser clandestino. Se le esconde de la vida social, se disimula el duelo y no se educa para la muerte ni se habla de ella. Las nuevas generaciones no saben expresar los sentimientos de pesar y como no existe la uniformidad de expresión de tiempos pasados, es decir, los comportamientos estandarizados, cada cual encuentra difícil expresarlo. También los rituales van desapareciendo porque han perdido significado y no han sido reemplazados adecuadamente. Hay tabúes que prohiben mostrar los sentimientos. Es difícil que los allegados ofrezcan consuelo, apoyo, ternura y afecto al moribundo. No los acarician, contactan ni les hacen sentir que siguen perteneciendo al mundo de los vivos.19 Con frecuencia las personas se ven como individuos aislados, independientes de los demás, cada uno empeñado en la búsqueda de su sentido existencial. Sin embargo, la represión y encubrimiento de la finitud de la vida humana, individual, ha sido característica del hombre desde que comprendió que era un ser para la muerte. Según Elias, en el curso de la evolución biológica, cabe suponer que se desarrolló en los seres humanos una especie de conciencia que les permitió relacionar consigo mismos el fin que conocían en otros seres vivos, que en parte les servían de alimento. Gracias a su imaginación aprendieron a reconocer poco a poco por anticipado este final como conclusión inevitable del curso de toda una vida, incluida la propia. Esa previsión del propio final fue acompañada desde siempre por el intento de reprimir y encubrir este desagradable conocimiento con ideas más placenteras y a ello contribuyó la capacidad imaginativa única del hombre. Resulta entonces que "el inoportuno saber y las fantasías encubridoras son probablemente fruto de la misma hora de la evolución". La ocultación y represión de la muerte se han ido transformando con el paso del tiempo. Antes predominaban las fantasías colectivas para sobreponerse al conocimiento de la muerte, reduciendo el miedo ante la propia finitud con ayuda de ilusiones colectivas en torno a una supuesta supervivencia eterna en otro lugar. Como la explotación de los miedos y temores ha sido una de las principales fuentes de poder de unos hombres sobre otros, estas fantasías han sido la base para el desarrollo de los sistemas de dominación. Hoy en día ya no predominan esas fantasías colectivas sobre la inmortalidad, sino que con la individualización surgen fantasías de carácter personal y privado.

Todavía existe la tendencia a la represión y al ocultamiento de la muerte, a las ilusiones colectivas y a la censura social. Pero lo que suscita temor y espanto no es la realidad sino la idea anticipatoria de la muerte que sólo cabe en la mente de los vivos. Para los muertos no hay miedo ni alegría, pero ¿qué hace que hoy el moribundo esté más sólo? Una de las razones, ya mencionada, es la prolongación de la existencia que hace ver la muerte lejana. En épocas anteriores, como la vida era tan corta, entonces la amenaza y el pensamiento de la muerte eran más insistentes a la conciencia, lo que hacía que se incrementaran las prácticas mágicas para enfrentar la angustia. Hoy hay menos pensamiento mágico. La vida se mira como un proceso natural, lo que amortigua el temor y más cuando se sabe que muchas enfermedades pueden ser prevenidas o controladas. En sociedades más desarrolladas, que han logrado la paz, se tiene la idea de una muerte digna, en cama, con los achaques propios de la vejez. También el alto grado de autonomía que presentan los individuos en la sociedad del presente, pero al mismo tiempo haciendo parte de la comunidad donde no se es individuo sino pluralidad de seres interdependientes y comunicados. Por eso el moribundo necesita tener la sensación de que no ha perdido el significado que tenía para las otras personas, pero con el respeto por sus características de individualidad como persona, la forma de expresar o contener los impulsos instintivos y emocionales, la tendencia a aislarse de los demás y el estar en soledad. Esta soledad en el morir, la muerte en solitario, aparece en la edad moderna. El hombre primero se dio cuenta de que era un ser para la muerte; después se preguntó por qué tiene que morir buscando las posibles explicaciones tal como está descrito en la epopeya sumeria de Gilgamesh del siglo II a.C. Finalmente la idea de por qué muere sólo empezó en una etapa tardía del proceso de individualización y del desarrollo de la autoconciencia. Este morir en soledad se refiere a la imposibilidad de compartir su experiencia; a la desaparición de sus recuerdos, sentimientos y experiencias; al abandono de los seres queridos. La idea de que al morir estamos solos corresponde con el mayor acento que también recibe en la era moderna la sensación de que estamos solos en vida. De allí que la imagen que se tiene de la muerte esté ligada a la imagen de sí mismo, de la propia vida y de la índole de esta vida. La forma de morir también depende de si la persona cumplió los objetivos existenciales, si encontró el sentido de su vida. "La plenitud del sentido del individuo está en estrecha relación con el significado que, en el curso de la vida, ha alcanzado para los demás, bien por su persona, su comportamiento o por su trabajo".19 La soledad tiene un espectro grande. Puede ser el cariño no correspondido; el aislamiento social de quienes tienen significancia afectiva y también el de carecer de importancia para los demás. O como dice Rojas Herazo: "La soledad es la única atmósfera creativa. Sin ella no seríamos nada. Careceríamos del repliegue subjetivo. Seríamos autodesconocidos. Además, el ejercicio de la soledad te convierte en el mejor amigo de ti mismo".20

O como recuerda Mario Benedetti refiriéndose a las soledades de Babel: "Todos tenemos nuestra soledad. El que lo niegue creo que no dice la verdad. Sólo que antes las soledades estaban separadas pero hablaban el mismo idioma, entonces en determinado momento una soledad se comunicaba con otra, y eso hacía el amor, la amistad y la solidaridad... Ahora cada soledad habla un idioma distinto como en Babel, y por lo tanto es más difícil establecer una comunicación. Por eso hay un eclipse de la solidaridad en general, no sólo política sino en las relaciones humanas. Y eso también provoca el egoísmo, provoca el postmodernismo, que es una cosa mezquina, muy egoísta, muy individualista".

La muerte fantaseada

Este término de Thomas se refiere a las experiencias que tienen los que están cerca de la muerte: sentimiento de angustia cuando el médico comprueba su fallecimiento; percepción de ruidos desagradables; impresión de ser llevado y de recorrer un largo túnel; abandono del cuerpo; luz celestial; paz infinita... y regreso. Estas experiencias son comunes en el tiempo y en las diferentes culturas. Por ejemplo, Platón, hace 2.500 años, en el libro X de La República habla del mito de Er, una historia que demuestra que el deseo y la curiosidad de saber lo que sigue después de la muerte son casi tan antiguos como el hombre. Se trata de un soldado que ha recorrido el país de los muertos y al regresar dice que, después de salir del cuerpo, su alma se puso en camino con muchas otras y llegaron a un lugar maravilloso, donde aparecían en la tierra dos aberturas que se comunicaban entre sí, y otras dos arriba en el cielo, frente a ellas. Entre estas aberturas estaban los jueces que ordenaban subir a los justos, por el camino de la derecha, al cielo, y a los injustos abajo, bajo la tierra, por el camino de la izquierda. A Er le dijeron que fuera nuncio de las cosas del más allá para los hombres y lo invitaron a que oyera y contemplara cuanto había en aquel lugar. Notó que las almas se saludaban y se informaban. Las de la tierra, entre gemidos y llantos, recordaban los sufrimientos y visiones que habían tenido en su peregrinar bajo la tierra; las que venían del cielo hablaban de su bienaventuranza y de las indescriptibles bellezas que habían visto. En este texto se menciona la descorporización, el encuentro con seres sobrenaturales y la visión panorámica.21

Esta temática de la muerte tomó auge después de que la doctora Kubler Ross publicara en 1969 el libro Sobre la muerte y los moribundos, donde describe las fases ya explicadas, pero que al referirse a la última, la de la aceptación o desasimiento de todas las ataduras, recuerda que "el paciente reacciona a un sistema interior de señales, que le anuncia la cercanía de la muerte",12 y que el siquiatra Raymond A. Moody publicara en 1975 el libro Vida después de la Muerte, donde recoge informes de personas que después de estar clínicamente muertas revivieron y relataron sus experiencias que coinciden en muchos puntos, como aquellos de oír del médico el diagnóstico de su muerte, percibir ruidos desagradables, moverse velozmente a través de un túnel largo y oscuro, sentirse fuera del cuerpo, descubrir que "tiene un nuevo cuerpo", encontrarse con seres queridos y hallarse ante un Ser que irradia amor, acercarse a una barrera o límite, retornar a la vida terrena porque no ha llegado todavía la hora . Estos relatos hacen parte de las llamadas experiencias cercanas a la muerte y, como su nombre lo indica, se presentan desde la orilla de la vida porque nadie que haya cruzado el umbral ha regresado jamás, excepto en la leyenda y en los relatos de ficción. Según Kung en todo esto juega papel importante la capacidad cerebral de proyectar y combinar lo ocurrido antes de la pérdida de la conciencia, hecho conocido por el análisis de los sueños. Por otro lado, los sentimientos de euforia de muchos individuos son consecuencia de una reacción de defensa psicosomática. Estas experiencias de moribundos son similares a las alucinaciones experimentadas en otras situaciones, como en las prácticas de meditación, misticismo, frontera entre la vigilia y el sueño, momentos de gran tensión, drogas psicodélicas como la dietilamida del ácido lisérgico o Lsd,25 donde "las excitaciones del sistema nervioso central producen sentimientos de euforia, estímulos luminosos extraordinarios, visiones simples y complejas en febril intensidad y rapidez. Pues el sistema nervioso central, en caso de carga extraordinaria, desconecta sin más ciertas partes del cerebro, de modo que entre el mundo interior y el mundo exterior se corre una especie de cortina y el moribundo se desliza hacia una dimensión sin espacio ni tiempo, sin pasado ni futuro. Y ahí, el superactivo cerebro del moribundo, sin trabas ni interrupciones, "interiormente", produce imágenes del pasado y del futuro y las ordena lo mejor posible en una sucesión coherente, con ayuda de las informaciones que sobre el tema muerte ha acumulado y considerado importantes en el curso de su vida". En conclusión estas experiencias se presentan durante el proceso de morir, el camino hacia la muerte, que todavía permanece al dominio de la vida. De resto es la muerte, el gran silencio.21

Muerte, deseo y pérdida

Si bien hoy se estudia y analiza, como dice Kung, la hermenéutica de la muerte, una crítica velada al concepto de la muerte escamoteada de Aries, lo cierto es que el hombre ha tratado de desvelar el misterio que encierra. Los textos más antiguos hablan de la transitoriedad, la mutabilidad y el sufrimiento de la existencia con profundo sentido equivalente a la muerte. Por eso para Sócrates "el sueño sin ensueño es preferible al más hermoso día" y según Shopenhauer "la muerte es el mejor médico" para los sufrimientos. La vida contiene error y deseo que están asociados al cuerpo. En cambio la verdad está en el alma que ansía liberarse para llegar a la gloria. La vida es vanidad, palabra que aparece cuarenta veces en el Eclesiastés, libro sagrado escrito por el fatalista Qohelet para quien "es mejor no haber nacido". Allí se enfatiza el carpe diem, "come y bebe, sé feliz que mañana morirás".

Pero la vida también es deseo para que este mundo mutable, aparente, transitorio, que conlleva decepción, pecado y pérdida dé paso a "esa otra realidad" de la verdad, el absoluto, la vida eterna. Esta tensión entre lo físico y lo metafísico llevó a la obsesión teológica de vivir en función del más allá. La idea central es que la muerte entra a la vida por el pecado de la desobediencia concupiscente. Por esta historia el sexo es pecaminoso y "nuestra vida está en muerte desde la concepción" según San Agustín, cuyo punto de vista influyó las actitudes hacia el sufrimiento, el deseo y la muerte en la cultura occidental. Para este Maestro el individuo trae la dinámica de la pérdida, el conflicto, la duda, la ausencia, la desintegración y la descentralización. Es la prédica del individualismo, del sujeto en crisis.

Además el sexo lleva al desgaste, la debilidad, la pérdida de la esencia y de la energía. Si se evita hay más poder, los ejércitos son fuertes y se mejora la sociedad. De allí que las "brujas sacaran el semen" para debilitar al hombre.

Antes del Renacimiento se enseñó que para saber vivir es necesario saber morir, tema recurrente en Occidente. Y esto se logra en el silencio, la soledad y la meditación sobre nuestro destino. Sólo el silencio acerca al Gran Silencio. Filosofar es aprender a morir, dice Montaigne.

En los siglos XVI y XVII florece el tema de Eros y Thánatos, donde se afirma la vida y no la preocupación por la muerte, después de que Nicholas Deutsh publica en 1517 El muerto y la mujer joven. Ya el sexo, la violencia y el miedo invaden el terreno de la vida. Esta época coincide con las ideas revolucionarias de Copérnico, Kepler y Galileo de que la Tierra gira alrededor del Sol, lo que revolucionó también la teología. Ya no eran la quietud y la melancolía sino el movimiento pues, diría Pascal, "nuestra naturaleza consiste de movimiento. El silencio absoluto es la muerte".

Para los filósofos de la increencia la muerte es proyección (Feuerbach), opio (Marx), ilusión (Freud) y absurdo (Sartre). O el Gran Quizás de Rabelais.22, 21

El momento de la muerte

Entre el proceso de la agonía y la reducción última a polvo se intercalan, en el mundo de lo físico, las etapas de la muerte, la cadaverización, la putrefacción y la mineralización. En el mundo de lo escatológico se presentan las concepciones subliminales del más allá o de las postrimerías, elaboradas por las diferentes culturas a través de la historia.

La muerte. No se sabe en qué momento exacto se presenta. En 1967 se habló de muerte cerebral entendida como la pérdida de la identidad personal, criterio suficiente, según se creyó, para su diagnóstico. Después se discutió si era necesario el daño del cerebro en su totalidad o sólo de ciertas estructuras superiores. También se discutió si finalmente el diagnóstico de muerte tenía más carácter biológico que filosófico. Muchos problemas pudieron evitarse si las discusiones se hubieran centrado en las decisiones de tipo político y no, como ocurrió, en discusiones lingüísticas, teológicas, filosóficas, biológicas y científicas, todas ellas muy importantes pero centradas en cada especialidad.

Para evitar estos problemas cada Estado define la muerte para que se establezcan las conductas sociales y culturales; por ejemplo iniciar el papel de la viudez, suspender las terapias, reemplazar laboralmente al difunto, iniciar los funerales, repartir la herencia, nombrar nuevo jefe. Esto no fue problema hasta 1960, cuando las controversias eran pocas. Pero desde entonces es importante, como política de Estado, definir el momento de la muerte. Estos cambios se deben a que el avance científico y tecnológico prolongó el proceso de morir e identificó varios potenciales indicadores de muerte antes de la muerte total. También la utilización de los órganos para trasplante, la investigación y la educación. Inicialmente se pronunciaba la muerte cuando se detenía el corazón, la respiración o cuando había muerte cerebral. Pero al enllentecer la muerte se vio que el morir y la muerte eran parte de un proceso. Fue necesario, desde el punto de vista social, definir el momento de muerte como un hecho. Por eso se dice que un individuo está muerto cuando las funciones circulatorias, las funciones respiratorias y ciertas importantes funciones cerebrales como la mental, cesan.23, 24

Es cierto que cada actividad profesional tiene sus criterios para establecer la muerte. Para los teólogos, por ejemplo, alguien está vivo si es persona. Pero difícilmente se pueden tomar decisiones legales con los puntos de vista de cada profesión.

La definición política habla de muerte como un todo. Como se expresó, el término muerte cerebral produjo controversia por su ambigüedad, pues daba la idea de destrucción o colapso funcional del órgano u órganos que componen el cerebro. De esta manera se decía que alguien estaba muerto porque tenía muerto su cerebro. En 1968 el Comité ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard, igualó la muerte con el coma irreversible, lo cual no era cierto: "Nuestro propósito primario es definir el coma irreversible como un nuevo criterio de muerte...". Los criterios de muerte pueden ser técnicos, científicos, morales, políticos y legales. Todos ellos son importantes pero parciales, defendidos a capa y espada por sus gestores. Por eso los conceptos de morir y muerte deben ser integrados y legislados en cada Estado. La definición de la muerte es una cuestión arbitraria, expresó Henry Beecher.

La conclusión es que el diagnóstico de la muerte debe estar basado en un consenso político donde tengan cabida los puntos de vista de las profesiones. Cuando las decisiones políticas son claras se facilita el proceso de morir y el diagnóstico de la muerte.

Tiberio Álvarez Echeverri (Colombia)
Anestesiólogo, tanatólogo, profesor titular de la Universidad de Antioquia.

Bibliografía

1 Morgan, J.D. "Living Our Dying and Our Grieving: Historical and Cultural Attitudes". In: H. Wass, R.A. Neimeyer (eds). Dying Facing the Facts. Washington: Taylor & Francis. 1995: 25-45.
2 Thomas, L.V. El Cadáver. México: Fondo de Cultura Económica, 1980.
3 Aries, P.H. The hour of our death. New York: Knopf, 1981.
4 Morgan, J.D. "Living our Dying: social and cultural considerations". In: Dying, Facing the Facts. Hamnelore Wass. New York: Hemisphere Publishing Corp., 1988: 13-27.
5 Leferbure, D.G. Misal Diario y Vesperas. Bilbao: Bíblica Bruges, 1965.
6 Cavendish, R. Visions of heaven and hell. New York: Harmony Books, 1977; 128 p.
7 Stamby, F. El cementerio como institución cultural. En: Fulton, R.E. Puerto Rico: Fondo Educativo Interamericano, 1981: 48-52.
8 Morgan, J.D. "Living Our Dying and Our Grieving: Historical and Cultural Attitudes". In: H. Wass, R.A. Neimeyer (eds). Dying Facing the Facts. Washington: Taylor & Francis. 1995: 25-45.
9 Samarel, N. "The Dying Process". In: H. Wass, R.A. Neimeyer (eds). Dying Facing the facts. Third Edition. Washington: Taylor & Francis, 1995: 89-116.
10 Glasser, B.G. & Strauss, A.L. Time for Dying. Chicago: Aldine, 1968.
11 Weisman, A. "Morir con Dignidad". En: R. Fulton, E. Markusen, G. Owen & J.L. Sheiber (eds). La Muerte y el Morir. Desafío y Cambio. Puerto Rico: Fondo Educativo Interamericano, 1981: 181.
12 Kubler-Ross, E. Sobre la Muerte y los Moribundos. Barcelona: Grijalbo, 1969.
13 M'Uzan, M. de. De l' art a la mort. Paris: Gallimard, 1977.
14 Shneidman, E.S. "Aspects of the dying process". Psychiatric Annals 1977; 8: 25-40.
15 Pattison, E.M. The living-dying process. The experience of dying. NJ: Prentice-Hall, 1977. Cit. por Samarel.
16 Thomas, L.V. El Cadáver. México: Fondo de Cultura Económica, 1989.
17 Arbeláez, C. y Álvarez-Echeverri, T. "La espiritualidad como fuente de alivio". Iatreia 1995; 8: 79-84.
18 Adams, J. "Palliative care in the light of early christian concepts". Palliat Care 1989; 5: 5-8.
19 Elias, Norbert. La soledad de los moribundos. México: Fondo de Cultura Económica, 1987.
20 Rojas Herazo, Héctor: "No es que yo quiera hacer un poema, un cuadro, una novela, es que no puedo evitarlo". Entrevista con Sofía Posada Mejía. Revista Universidad de Antioquia 1997; 250: 4-12.
21 Kung, Hans. ¿Vida eterna? Madrid: Editorial Trotta, 2000. p. 27.
22 Dollimore, J. Death, Desire and Loss in Western Culture. New York: Routledge, 1998.
23 Morison, R. "Death-Process of event?". Science 1971; 173: 694-698.
24 Kass, L. "Death as an event: A commentary on Robert Morison". Science 1971; 173: 698-702.
25 Gómez Sancho, M. Medicina paliativa en la cultura latina. Madrid: Arán, 1999.
26 Lorenzo Pinar, F.J. Muerte y ritual en la Edad Moderna. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca, 1991: 58.
27 Kern, S. "Time and Medicine". Annals of Internal Medicine 2000; 132: 3-9.
28 Murray, T.J. "Personal Time: The patient's experience". Annals of Internal Medicine 2000; 132: 58-62.
29 Steinhauser, K.E., Clipp, E.C. "In search of a good death: Observations of patients, families, and providers". Annals of Internal Medicine 2000; 132: 825-832.